Optologisch Centrum Purmerend





 

 

Copyright © Optologisch Centrum Purmerend

 



vragenlijst

De vragenlijst is alleen bedoeld voor mensen die een afspraak hebben gemaakt voor een optologisch onderzoek.
Deze gegevens zullen alleen worden gebruikt door het optologisch centrum om een beter inzicht te krijgen in de visuele functies en zullen niet aan derden beschikbaar worden gesteld.  

voornaam

achternaam

straatnaam

Postcode.

woonplaats

telefoon

geslacht

geboortedatum

wie heeft u naar het optologisch centrum verwezen

wie is uw huisarts

Uw E-mail adres

redenonderzoek

datum afspraak

algemene opmerkingen:

Visueel
Bestaande bril- of contactlens sterkte (vergeet + of - tekens niet)

Sph

Cyl

as

add

prdpt

rechts

links

Wanneer werd de eerste bril voorgeschreven en hoe was het sterkte verloop.

Als er een bril of contaclens wordt gedragen, waarom werd er een bril of contact-
lenzen voorgeschreven:

Didacties
Naam van de school...

Leukste vak op school
Vervelendste vak.........
Wat zijn de problemen op school /werk

Medisch

Gebruikt u medicijnen Zo ja, welke medicijnen
Is er sprake van een oogziekte ......Zo ja welke
Bent u wel eens door een oogarts onderzocht
Zo ja, wat waren de bevindingen

Motorisch
Op welke leeftijd werd er gelopen .............maanden
Op welke leeftijd werd er gekropen............maanden
Zijn er problemen (of zijn de er geweest) met bepaalde motorische vaardigheden ? (aanklikken indien van toepassing)
lopen
vangen
fietsen
touwtje springen
schrijven
pakken
gooien
Andere vaardigheden waar problemen mee zijn of waren kunt u hier invullen:

Is er sprake van rechts of links handigheid.....
Welke sport wordt er beoefend
opmerkingen m.b.t. motoriek:

Als het formulier zo compleet mogelijk is ingevuld kunt u het verzenden. Heeft u een fout gemaakt corrigeer de fout dan of druk
op herstel en vul het formulier geheel opnieuw in en druk op verzenden.

 



 

Type het woord in waarop u wilt
zoeken in het onderstaande
venster
en druk op de knop Find!

Search this site or the web powered by FreeFind

Site search Web search